医疗鉴定：谁来把守公平关
同一起医疗纠纷，两家鉴定机构竟然得出截然不同的鉴定结论——这是记者最近在浙江省丽水市发现的怪事。作为保障医疗公平的最后一道关口，医疗鉴定机构是否中立、鉴定结论是否公正，再一次成为人们关注的焦点。
两家鉴定机构 结论迥然不同
2004年4月20日晚，浙江省丽水市58岁的妇女桑美珍因腹痛、胸闷、恶心、阵发性剧烈呕吐到丽水市人民医院急诊科就诊；6个多小时后，患者在这家医院死亡。第二天下午，在死者家属的强烈要求下院方出具了死因结论：患者由于急性胃肠炎的恶心、呕吐，使血压增高，导致急性左心衰发作，心源性猝死。
桑美珍死后，遗体被送至浙江省病理尸体解剖中心解剖。专家们在左肾上腺发现了一个体积达半个肾大小的嗜铬细胞瘤，并由此确定，桑美珍死亡的真正原因是骤发的嗜铬细胞瘤危象并发急性高血压和肺水肿等严重并发症所致。
就诊治过程是否得当？医患双方产生了分歧。为此，7月18日和9月13日，浙江省法会司法鉴定事务所（以下简称“事务所”）和丽水市医学会（以下简称“医学会”）分别进行医疗鉴定，结果却大相径庭。前者认为：诊治医师对患者临床表现认识不足，始终未给予b超及其他相关手段检查，生前作出及时诊断和处理，或许可将病情挽回，患者的死亡与医方医疗行为有一定因果关系；而后者则明确表示本案不属于医疗事故。
鉴定材料之争 暴露监管真空
对于事务所的鉴定，医院方认为，这是由患者家属单方面委托进行的，医院方毫不知情，且家属方提供的鉴定材料不全面，很难得出客观公正的鉴定结论。
然而，记者在比对了两家鉴定机构的资料后发现，患者家属提供的所有材料，在医学会的鉴定材料中都有。同时，医院又单方面向医学会提供了一些他们认为全面的资料，其中包括一份长达24页的病历记录，内有24小时入院死亡记录、死亡病例讨论记录、病程记录、没有患者及其亲属等签名的患者授权书和知情选择书等。
让人奇怪的是，医院提供给医学会的鉴定材料，与封存病历中的记录单有明显出入。鉴定材料上，所有的病案号和住院号均是事后手工填写的，而封存材料里这些编号均是打印的。鉴定材料上详细填写了住院病历首页，而封存的原始件中这一页没有一个字。鉴定材料中还有一份4月22日的临时医嘱记录，而患者实际上已于21日死亡。
另外，诊治过程全程在场的患者家属还对医院提供的材料提出质疑，认为增加了根本就没有实施过的诊疗行为记录，如电话通知麻醉科医师气管插管、心内科医师会诊、临时医嘱中部分时间段的记录等。
医院院长徐向东对记者解释鉴定材料与封存病历的出入时说，有些病历在抢救病人时来不及记录，是事后才补上的；而封存内容不完整，是因为病人家属抢夺病历之故。他还表示，医院单方面递交的资料是主观病历，病人是没有知情权的，医院没有必要提供给病人，自然也无须封存。而根据《医疗事故处理条例》规定：发生医疗事故争议时，死亡讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
令人蹊跷的是：就在徐向东表态后的第三天，院方给记者传来一张派出所出具的证明，称医院已尽告知义务。这份落款2005年5月21日的证明材料称：医院当时曾提出是否封存包括24小时入院死亡记录、死亡病例讨论记录等在内的病历资料，是家属方认为没有必要，才未予封存。但记者在求证家属方时，得到的却是否定的回答。
对于死者家属对医院单方面递交材料的质疑，医学会秘书长王昌桂告诉记者，他们的职责范围是根据资料内容判断是否构成医疗事故，而材料是否真实，鉴定专家没有义务进行判断。这一解释也就意味着：对医疗事故鉴定材料的真实性认定上，处于无人监管的真空状态。
是“误诊”还是“某些不足”
医患双方争论的焦点，还集中在医院是否存在误诊上。而对于这一点，两家鉴定机构的看法也南辕北辙。
根据尸体解剖报告和专家的鉴定结果，患者家属认为，患者生前曾多达10次来医院门诊就医，在这长达1年多的时间里，均被当作原发性高血压、ⅱ型糖尿病来治疗，从而形成长期误诊、误治；患者最后一次诊疗，医生仅凭患者及家属的部分叙述就诊断腹痛待查，盲目给予消炎解痉治疗；直到患者死亡后第二天，医院开具的死亡结论还是急性胃肠炎引发的并发症导致猝死。
而医院副院长、原急诊科主任楼天正则认定这不算误诊。他解释说，嗜铬细胞瘤的发生率仅百万分之二，由于许多的表征不明显，50%－75%的嗜铬细胞瘤病人生前未能诊断，医院在急救时没及时诊断出来很正常。但记者从医院提供的材料中发现，2002年－2004年间该院确诊并治愈的此病患者就有4例。丽水市中心医院从1997年至2000年也治愈了5名嗜铬细胞瘤患者。相关专家认为，这家医院的医务人员对嗜铬细胞瘤并不陌生，是完全可以发现的。
据患者家属反映，患者4月20日晚到医院就诊至翌日0时25分被收治入院抢救期间，急诊值班医生除了初诊时为患者做简单的体检外，没有进行任何辅助检查；在输液观察过程中也没有积极地观察病情变化；直至病情恶化死亡，没有一个医生考虑到嗜铬细胞瘤的可能并为患者做b超、ct等常规辅助检查。患者家属曾提请过医生进行ct检查，得到的答复却是没有必要。事务所鉴定书也认为，患者身上的嗜铬细胞瘤已超过半只肾脏大小，用最方便、易行又价低的b超检查就可以查明。
患者的儿子周伟建说，在当晚急诊长达两个多小时的观察过程中，院方只有两次病情记录，重要的生命体征和病情变化没有及时记录，也没有入院诊断和医嘱；部分医疗文书上还多次出现记录错误，如血气分析报告单上报告时间早于采样时间，标本检查呕吐物竟然写为大便。护理记录显示，患者在急内病区5号床的停留时间共计1小时20分钟，却没有病历、入院记录和任何医生的记录，转入icu后也没有病历记载，仅有的2页医嘱单上也没有医嘱执行者的签字，且医嘱时间严重错误（医嘱记录单时间为4月22日，此时患者已死亡近20小时）。
而这些质疑，在医学会的鉴定书中被认为不构成误诊或仅是某些不足。
和谐医患关系呼唤中立鉴定机构
2002年9月1日前，处理医患纠纷的依据是《医疗事故处理办法》，其中规定医疗事故的鉴定机构是卫生行政部门管理的医疗事故技术鉴定委员会，而其鉴定的对象则是其管理的各个医院，有人将这形象地称为“老子”鉴定“儿子”，其公信力受到质疑。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》虽规定由医学会组织医学专家和法医专家共同组成专家组对医患纠纷进行技术鉴定，但实际上参加鉴定的专家基本上仍由各医疗部门中的知名专家组成。
记者回顾了近年来公开报道的一些医患纠纷事件后发现，医疗部门和医疗事故鉴定机构之间一旦形成利益共生关系，常常使医疗公平的最后一道防线也面临失守的窘境。
在这起案例中，尽管医学会的管理者－－丽水市卫生局的相关负责人表示，参与丽水医学会事故鉴定的专家都是从医学会的专家库中随机抽取，并遵循回避原则的。然而，患者的女婿周慧平认为，鉴定机构和医院之间有千丝万缕的联系，大部分专家直接来自当地县以上的医疗部门，这种兄弟鉴定兄弟的方式难以保证客观、公正，患方要讨回公道更是难上加难。
有关专家认为，目前在医患纠纷中，医学会并不是一个真正独立的中介机构。由于人员和经费的严重不足，医学会必须依赖医疗机构的赞助，同时又要接受当地卫生行政管理部门的直接领导。医院出事，医学会灭火往往成为一种默契的安排。
舆论普遍认为，医患关系要回归和谐之路，首先必须具备中立的医疗鉴定机构，机构的中立才有结论的公正。同时，现行的法律法规对医疗事故鉴定机构违规行为的制裁还是空白，医疗事故鉴定本身也需要进行严格的鉴定。