谈医疗卫生体制改革对企业营销工作的影响
近几年，国家药品价格增长过快，医疗费用增幅过大，已成为广大人民群众普遍反映的热点问题。据统计，99年和89年相比，医院门诊病人费用及住院病人费用分别上升了40％以上，药品收入已占到了医院总收入的60％以上，以药养医的现象极为突出，由此造成药品虚高定价、购销过程中大回扣、高让利的不正之风滋生。2000年、2001年国务院纠风办连续两年把纠正医药购销中不正之风作为纠风重点，说明这种现象已引起国家的高度重视。
99年2月，国务院办公厅转发了国务院体改办等八大部门《关于城镇医药体制改革指导意见的通知》，明确了我国医药卫生体制改革的具体思路。截至8月份，共出台了13个配套文件，这些文件涵盖了《指导意见》的主要内容，为各地医改工作提供了操作规范。2000年，国家又陆续出台了一系列文件，从医疗保险体制、医疗卫生体制、药品生产流通体制三个方面，三项医疗制度改革齐头并进，标志着我国医疗体制改革进入了实质操作阶段。这些文件的出台和实施，对医药生产、流通、使用秩序，对从根本上纠正医疗行业不正之风，保证人民用药，推行医药分业将产生极为深远的影响。这些措施长期来讲，对促进价低质优、疗效安全确切的普药的销售，对以生产普药为主的国有大型企业的经营将产生积极的作用。药品生产企业认真学习研究这些文件，并按照文件精神规范企业的经营行为，调整经营思路和营销策略，对提高企业的生存发展能力将起到极为重要的作用。
下面针对国家出台的有关政策，本人试着从医疗单位的招标投标、药品价格管理办法的改革、生产企业的监督管理、药品流通体制改革、医疗制度的改革等五个方面作一简要分析，并谈一下个人的看法，供大家参考。
一、关于医疗单位的招标投标问题
药品的集中招标，从98年在厦门市、海南省、青岛市等地实行个别试点，到99年部分地区推广，2000年逐步铺开，目前在全国各地区都已大面积实施。从2001年3月14日国务院纠风办《关于2001年纠风工作的实施意见》看，药品集中招标采购制度将得到大力推广，并要求在全国地（市）级以上城市的医疗机构中积极推行。显然，这一制度的实施，已是大势所趋，虽然存在着某些不足之处，只是发展中的局面问题，因此说，企业必须积极参加各地的招标活动，而不能被动应付，或有任何的侥幸心理。
2000年4月，国家卫生部下发了《加强医疗机构药品集中招标采购管理》的规定，提出药品招标所必须遵循的原则及招标采购形式，提出医疗机构可自己组织招标，也可委托中介机构组织招标。2000年7月，国家药品监督管理局会同卫生部，联合下发了《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》。对药品招标机构的资格问题进行了明确，《管理办法》指出，药品招标代理机构，实行资格认定和定期复审制，经过资格认定并获资格证书的招标机构，方可从事药品招标代理业务。药品招标代理机构的资格证书有效期限为二年，期满经复审换发新证后方可继续从事药品招标代理业务。同时规定，药品招标代理机构不得与行政机关和其它国家机关存在行政隶属关系或其它利益关系。《药品招标代理机构资格认定及监督管理办法》的出台，对规范药品招标工作，建立公开、公正、公平的药品招标采购竞争机制，保障药品招标工作有序进行，起到了明显的促进作用。
目前，招标活动在各地风起云涌，招标机构鱼目混珠，参差不齐，招标要交纳的费用也有多有少，要求生产企业的业务人员在参加各地药品招标的同时，也要按照管理办法的规定，认真调查了解招标机构的资格情况，代理医疗机构的情况，投标是为了中标，中标是为了上量，避免为投标而投标，提高投标的效益性。
针对药品招标后产生的利益分配问题，国家计委明确提出，要按照大部分让利于患者的原则，以中标价顺加一定比例后，作为临时零售价销售给患者。根据这个精神，山东省物价局提出了“六四”分成的办法，即招标利益60％给患者，40％给医院，江苏省物价局提出，招标利益要55％－80％让利于患者。这个原则的执行，可以较好地贯彻国家推行药品招标的初衷，但同时也给企业投标提出了一个新课题，如何在争取中标的情况下，避免恶性竞标，竞相压价等问题。
从实际操作看，药品集中招标工作，可以促使药品销售价格明朗化，有望较好地解决药品的虚高定价问题。药品的虚高定价问题的形成较为复杂，与目前国家医药不分、以药养医的体制，与药品创新能力不足、总体供过于求的矛盾，与药品定价体系脱离市场经济的要求等因素都有关系，但其中一个很重要的原因是药品价格不明朗，企业虚报，政府虚定，医院虚开，最后导致了药品购销过程中的种种不正之风。
通过招标，使国家物价部门对药品价格有了一个较为真实的数据，有利于防止虚高定价问题的发生。文件规定，各地物价部门要积极参与药品招标工作，招标中标价格要向所在地物价部门备案，从我们几次和国家计委物价司人员接触情况看，他们掌握的数据多是各地的药品中标价格，决策的依据也很多是中标价格，上次北京市物价局调低青霉素粉针等药品的零售价格，其依据也是投标厂家的投标价格。
当然，药品的集中招标采购工作也存在某些不足，各地反映也较为强烈，已得到国家有关部门的重视，国务院纠风办拟在三季度召开药品集中招标采购经验交流会，推动药品集中招标采购制度在全国普遍推行，中国化学工业协会也准备召开部分企业座谈会，集中向国家计委反映有关问题,归纳起来，问题较为突出地表现在在以下几个方面：
（一） 关于药品价格与质量的关系问题；
（二） 关于招标代理机构与用药医院两张皮的问题；
（三） 关于中标药品不上量的问题、重复招标的问题；
（四） 关于投标费用的问题、单方面交纳违约金的问题；
（五） 中标后配送网络如何健全、新时期工商关系如何构筑等。
二、关于国家药品价格管理办法的变革
由于药品的特殊性，加之建国后相当长一段时间内，我们国家生产的药品是供不应求的，因此，国家对药品价格，一直采取比较严格的管理办法和作价方式。从药品流向上，国家规定，药品销售要由生产企业到流通企业，再到医疗单位，原则上生产企业不能直接销售给医疗单位，医疗单位也不得从生产企业直接进货；从管理品种上，大部分药品作为政府管理品种，并严格规定了药品的出厂价、批发价、零售价，要求各环节要按制定价格执行。其中，出厂价格的制定除考虑到正常生产成本外，还考虑到药品的销售利润率，以使生产企业获得一定利润，鼓励药品不断创新。如原规定化学药品一类新药最高为不超过３５％，普通仿制药品为不超过８％；批发企业加价率（进销差率）为最高不超过２０％，零售企业加价率（批零差率）最高为不超过１５％，以弥补流通成本并获得经营利润。在计划经济模式下，这种管理方式发挥了相当大的作用，同时也使药品的利润能在生产、流通、使用环节合理分配，基本上是30％的利润在企业，30％的利润在商业，30％的利润在医院。
进入九十年代，我们国家逐步过渡到市场经济，药品生产、流通低水平重复的现象越来越严重，据96年底统计，我国生产企业已达6700多家，批发企业已达17000多家，产品供过于求、创新产品缺乏的矛盾十分突出，竞争日益加剧。出于市场竞争的需要，大部分企业降价让利，无利销售、甚至亏本销售。1997至1999年我国制药工业年平均利润率在４％－７％，亏损面达到30％以上；1997至1999年我国医药商业平均利润率在0.28-0.63％，亏损面在35％左右。而医疗单位仍按国家规定零售价执行，药品利润逐步向医疗单位集中，医疗单位基本上能占到药品总利润的95％左右，相当一部分沦为医疗人员的灰色收入，群众反映极为强烈。
在此情况下，自1997年以来，国家计委及各地价格主管部门，也先后多次降低了药品价格，尤其是2000年，国家计委分三批降低了210多个品种规格的中央定价药品零售价格，平均降价幅度约20%，年降价总金额约32亿元；全国31个省(区、市)价格主管部门进一步降低了省管药品零售价格，年降价总金额约42亿元,2000年被称为药品降价年。这些措施对于抑制药品价格水平的不合理上涨、减轻社会医药费用负担起到了积极作用。全社会药品零售价格同比涨幅，由1997年以前的每年10％以上，逐步下降到1999年的1％，2000年同比出现了负增长，但如何从根本上解决问题，避免药品价格重新出现反弹？需要在新的经济形势下，对药品价格管理方式进行改革。
1999年，国家计委颁布了《关于列入政府定价的药品不再公布出厂价和批发价的通知》，规定自99年10月开始，对现行列入中央和省级政府定价目录的药品，不再公布出厂和批发价，不再实行按实际进价加规定差率的规定，药品零售单位不得突破政府制定的零售价格销售。2000年7月国家计委出台了《关于改革药品价格管理的意见》，明确提出要调整药品价格管理形式，药品价格实行政府定价和市场调节价，实行政府定价的药品仅限于列入国家基本医疗保险目录的药品及其他生产经营具有垄断性的少量特殊药品，并逐步减少政府定价的种类、数量，进一步扩大市场调节价范围。12月，国家计委又出台了操作性文件，即《药品政府定价管理办法》和《国家计委定价药品目录》。新政策规定，计委制定价格的药品只限于列入《国家基本医疗保险用药目录》的甲类药品和生产经营具有垄断性的药品，乙类药品要逐步实施省管价，过渡期内，由国家计委提出指导意见，各地在此基础上制定零售价格并报国家计委备案，其它药品价格完全放开，由生产经营企业和零售单位自己定价。而政府价格主管部门制定的药品价格是最高零售价格，药品零售单位可以在这一价格下，根据市场竞争情况决定自己的销售价格，同时，政府制定价格的透明度也增加了，实行专家评审制度，对重大医疗服务价格调整实行公开听证制度，并定期进行药品零售价调整，开始对药品进行全面“松绑”。
按照改革后的价格文件，2001年4月，国家计委公布了《关于制定公布69种化学药品价格的通知》，其中，甲类药品27个品种203个规格，乙类药品42个品种210个规格。按照国家计委文件规定，27种甲类药品的零售价格由国家计委制定，各地区不得再行调整，42种乙类药品的零售价格，各地省级价格主管部门有5％的调整权，69种药品中，青霉素钠、氨苄钠、头五钠等18种低价药品的零售价格均维持了原有水平。应该说，上述低价药品零售价格的稳定，对于维护医疗单位必要的利润收入，引导质优价廉的药品的上量，保证人民的基本用药具有十分重要的作用。对于这次药品零售价格的调整，国家计委抱着极为慎重的态度，先后组织多方面专家进行论证，并征求了企业、商业、医疗单位及政府物价部门的意见，为青霉素等低价药品的销售争取了空间，也为整个青霉素工业的发展，奠定了良好的基础。
不再公布出厂价和批发价的政策，表明了国家将不再保护商业单位的差价利润，商业单位的竞争分化将更加明显，同时，政府按市场经济的要求，缩小了政府管理价格药品的范围，一定程度上将遏制医疗机构以药养医的现象，使医疗单位药品销售利润回复到正常水平。
三、关于生产企业的监督管理
（一）在GMP认证方面。GMP是药品生产质量管理规范的英文缩写，是世界各国对药品生产全过程监督管理普遍采用的法定技术规范。88年，卫生部出台了我国第一部《药品生产质量管理规范》，93年，国家医药管理局我们药品生产的实际情况，提出了按剂型分步实施GMP的八年规划，首先重点开展了粉针剂、大容量注射剂、原料药和新开办制药企业的GMP认证准备工作，1994年2月，中国药品认证委员会成立，该委员会是由卫生部牵头，由卫生部、医药管理局、中医药管理局等单位委员组成，代表国家对药品独立进行第三方认证，正式开始了药品生产的GMP认证工作。
目前，我国的GMP认证工作已取得明显成效，通过GMP认证来优化药品生产的时机也已逐步成熟。因此，国家规定，自2001年1月1日起，凡未通过药品GMP认证的粉针剂、大容量注射剂的生产企业不得生产上述两剂型，小容量注射剂也必须在2002年底前通过药品GMP认证。在药品价格方面，GMP认证药品可比非GMP认证药品高出30－60％，优质可以优价，在药品审批方面，非GMP认证企业不再批准仿制药品文号，在异地加工、委托加工等方面， GMP认证企业也具有明显的优惠政策。
（二）在市场监督和药品质量抽验方面。自国家药品监督管理局成立后，加大了对药品质量的监督力度，特别是在药品抽验方面。2000年，国家药监局共发布了4期国家药品质量公报，对279个生产单位生产的131个品种共502个批次、245个经营单位经营的264个批次、205家使用单位使用的224个批次的劣药及26个标示生产单位生产的23个标示品种、36个标示批号的假药进行曝光；并对生产、经营、使用上述不合格药品的单位进行了查处，撤销了102个生产单位的批准文号。 2001年一季度的质量公报也已公布，共终止并撤销56个药品的批准文号。
因此，在药品供过于求的整体宏观环境下，通过药品抽查，来淘汰一批质量差、管理落后的生产厂家，保证人民用药安全，减少生产企业的无序竞争，将是国家的一个重要调控手段，要求我们高度重视药品质量问题，没有药品的高质量，也就没有企业的生存。
四、关于药品流通体制改革
在计划经济条件下，药品流通遵循一级站、二级站、三级站的纵向调拨模式，随着市场经济的发展，我们国家医药流通体制改革相对滞后，医药商品作为“特殊商品”迟迟未能建立完善的流通和市场竞争机制。全国现有药品批发企业1.6万多家，而年营业额超过2000万元的不足400家。医药流通企业1999年平均利润不到1%，而销售成本却高达12%以上。2000年医药商业全行业出现亏损，原有的商业站经营网络中许多单位亏损严重，丧失自我发展能力。
另外，近年来，受地方保护主义和利益驱动的影响，一些地方药品市场秩序比较混乱，部分地区开办或变相开办各种药品集贸市场，并已逐步形成了一些具有较大影响力和辐射力的药品集贸市场，集贸市场中假劣药品屡禁不止，虽经多次整顿但往往死灰复燃。另一方面，原国有商业由于经济效益不佳，纷纷采取承包经营、挂靠经营、出赁经营等各种经营方式，正如鲁抗集团章建辉总经理在《第三只眼睛看药品流通》一文中指出的，医药流通的商业主渠道，单纯靠吃药品差价，在市场竞争中，由化整为零，到出租证照，最后遭受四面包围，其市场空间越来越小，经济效益越来越差，最后走向死亡是必然的，只有通过炼狱和涅磐，产生一批有生气、有竞争的医药商业企业，医药购销市场才能得到净化,医药商业需要重新整合。
对于非法药品集贸市场的问题，国家已痛下杀手，99年，国家药品监督管理局、国家工商局、公安部、监察部四部门联合发出紧急通知，严禁各地开办或变相开办药品集贸市场，现有的非法药品集贸市场要坚决予以取缔。
《通知》要求，对各种非法药品集贸市场，包括以药品展销中心、药品信息中心、国药城、保健品批发市场、中药材市场等名义变相开办的药品集贸市场必须依法予以取缔。对于采取所谓新的经营组织形式、新的经营方式，非法转让证照，吸纳无证照经营者，违法招商，“一顶大帽子大家戴”，实质为无证照经营的变相药品集贸市场，也必须坚决取缔，同时强调个体工商户不得从事药品批发业务。按照通知要求，99年底前，全国共计取缔无证药品经营户1.4万多家，全国依法取缔和关闭药品集贸市场113家，2000年，通过一把手负责制，进一步加大了对药品集贸市场的监督和打击力度，防止了药品集贸市场死灰复燃，使药品经营秩序大为好转。
在取缔药品集贸市场的同时，从1999年下半年开始,国家药监局开始了换发《药品经营企业许可证》工作（至2001年6月30日结束）。并明确规定，对“两证”不全或未按规定程序标准取得“两证”者、经营假劣药品、开办药品集贸市场者、出租转让“两证”者、未经营药品时间达半年者等8种情况不予换证，对异地经营药品者、超越核定经营范围或核定方式经营药品者、购销药品无票据或开设虚假票据者、参与药品集贸市场经营者等6种情况暂缓换证，并限期整改，整改不合格的不予换证。从目前了解情况看，河南商丘地区的换证合格率只有50％，海口市650家药品经营单位，仅有300余家通过换证，一部分单位鉴于药品经营利润过少主动放弃换证。通过换证，将有效地起到整顿和规范药品经营秩序，改变药品经营企业过多过滥的目的。
因此，医药流通领域在取消药品集贸市场和违法经营药品的单位或个人的同时，存在着如何面对新一轮对外开放格局，建立医药流通新体制。为此，国家经贸委1999年下发了《深化医药流通体制改革的指导意见》，指出要通过实现产权多元化和流通方式现代化，大力推行医药批发企业实行代理配送制，倡导医药零售企业实行连锁经营制，建立“统一、开放、竞争、有序”的流通新格局。