给吃错药的中药市场抓副药！
中国的医药市场已对外开放。国外医药市场的价值观、营销理念、市场运作方式等正在迫使国内医药市场从官方到民间进行重新洗牌，以便和国际接轨。国家一旦规范医药市场后，中药能否频频地进入西医的处方，在主流医药市场上获得营销的成功，关键是中药临床疗效的科学性、安全性、稳定性，及其相关的药物经济学指标是否能符合主流医学的要求和现代经济社会的需要。
中药市场正面临循证医学的冲击
八十年代以来，世界各国的临床医疗模式逐步从“经验医学”正转变为重临床证据为基础（evidence-based）的“循证医学”（EBM），这成为了21世纪临床医学发展的必然趋势。
以临床经验相袭数千年的中医药如何面对这场世界性临床医疗模式的变革，从“经验医学”转变为“循证医学”？中成药能否拿出疗效可以经得起重复的“铁证”来取信于医？从而使中成药进入国内外主流医药市场，这就涉及到中药的临床科研。
“循证医学”的核心是强调对人体疾病治疗的证据必须可靠、可信、可重复，不是单靠毒理学、药效学、病理学等动物实验和医药学巨著中寻找理论上的推断，或某权威的一家之言，及典型病例；而证据必须来自某药或某治疗方案临床研究设计的科学性、各临床试验中心（clinical trial unit，CTU）的权威性、临床疗效评价标准的公认性、临床研究过程中记录在病人入选登记表（CRF）中所有数据的真实性、临床研究数据统计的严谨性等等，以公正、客观、全面的资料（证据）来佐证某药物或某治疗方案疗效的科学性。由于东西方医药文化的差异，以及中药生产企业在旧体制影响下，忙生产，抓销售，不重科研的现状，使目前流通于市场上的中成药，极少能拿出符合“循证医学” 所谓的证据，即符合《国家药品临床试验研究管理规范》（Good Clinical Practice GCP）的临床研究报告，而导致国内外绝大部分西医不信中药，从而失去了主流医药市场。
中药临床试验与医疗保险及市场
1998年前，欧美国家制定医保支付政策时，以单个药品价格作为主要考量，疗效为辅；也就是说要进医保的药品，必须在同类药中价格要低；后发现此举弊端很多。这可以用日常生活中一个简单例子来作说明。甲、乙两人同时患了菌痢，甲购了5元/天的抗菌素，连服七天后才痊愈；期间休了七天病假，每天扣工资80元。乙配了20元/天的高效抗菌素，服了二天病就好了，只请了二天病假，每天扣工资也是80元。甲综合治疗费用：（5元/天×7天）+（80元×7天）=595元。乙综合治疗费用：（20元/天×2天）+（80元×2天）=200元。显然，甲最后的支出不仅高于乙395元，而且在生病期间的生活质量也不如乙。这就是最简单的药物经济学。这门诞生只有5年多时间的药物经济学（Pharmacoeconomics）主要有二大作用：一是为政府决定医保支付政策和医疗保险机构提供科学依据；二是为药品研发、生产和经营企业提供战略赢利模式的分析；并通过药物经济学的数据指导医生和病人来用本企业的药，这样不仅可以有效地降低患者医药费用的支出，而且可以提高医院的经济及社会效益；同时也能在激烈的医药市场竞争中获胜。鉴于药物经济学上述二大作用，1998年后，欧美国家的医保支付政策发生了根本的改变，能进医保的药品，首先要在同类药物中疗效显著和能提高生活质量，其次才是价格。药物经济学的概念也已被中国医保政策高层决策者所重视，据悉评审2004年度国家医保药品时，将运用药物经济学中的各项指标评审中西药物。
众所周知，能进国家医保的药品，市场就好做。医院愿进，医生愿开，药店愿卖，病人愿买；药品生产和经营企业的市场费用就低，经济效益就好；尤其是具有自主知识产权的新药，若能进医保，效益更佳。然而，这等好事绝不会从天而降，而是需要拿得出符合循证医学所谓“疗效的铁证”。在新时期，强化中成药的临床试验，实际上直接关系到医保和市场，这对中药生产企业来说显得更为迫切和重要。
中成药临床科研及其疗效宣传的现状
1、临床试验设计方案及实施过程中存在的共性问题：课题组长的主观性代替临床试验的客观性，表现在：随意改动临床试验设计方案、疗效评价一人说了算、忽视监查员（Monitor）提出的意见和建议等；对随机概念的滥用，随机误差与系统误差大，极少使用盲法和安慰剂，临床资料填写不认真、收集不充分，统计不严谨，使研究报告中的结果偏倚，发表的临床试验报告95%以上是阳性结果，这与西方国家发表的临床医学论文中只有50%左右的阳性结果形成很大反差，导致国外对中国临床试验的科学性产生质疑，这也是中成药难以进入国际主流医药市场的主要原因之一。今以抗癌类中成药为例作一浅析：
曾被誉为抗癌领域跨世纪重大科研成果的某中药胶囊，在“中国××杂志”上发表过一篇研究文章，临床观察了155例II-IV期非小细胞肺癌病人，其中，研究组123例，用某胶囊结合化疗进行治疗；对照组32例，采用单独化疗。两组有效率分别为86.30%和32.90%，有显著性差异P＜0.05。从其临床科研设计方案分析，起码有以下6个方面缺乏科学性：
①临床研究方法：由一家权威的中医医院采用随机对照法，而不是按照GCP要求，采用多中心（多家医院）、随机、双盲法。因此说其研究方法缺乏科学性。
②临床疗效评价标准：是按世界卫生组织（WHO）实体瘤临床疗效评价标准进行评价，还是根据国内中医肿瘤临床标准来评价，文中没作说明。标准不一样，临床疗效肯定不一样。
③两组病例数分配不符合统计学要求：治疗组123例，对照组32例。两组样本数约在4﹕1的前提下，加之入组病人差异较大（II-IV期非小细胞肺癌病人），所谓的“随机”分配病例，根本无法保证组别间临床研究的公正与科学。因对照组样本数本来就很小（32例），若IV期病人多分配3-5例，那么对照组的显效率将马上下降。反之亦然。文中也没有说明统计方法。
④入组病人的设计缺乏科学性：因II期属早期病人，而IV期非小细胞肺癌患者已有远处转移，治疗效果远不如II期患者。同是这个中药，在其网站的另一篇临床研究文章中将肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌等各类恶性肿瘤放到一起用该中药结合化疗进行治疗，可比性更差。上述2种“萝卜青菜” 一锅煮的设计方案无法科学地评价药物的疗效。所谓的“有效率” 也根本经不起论证。
⑤设计方案中没有进行分层研究：文中没有说明研究组（123例）、对照组（32例）中有多少是初治病人，多少是复治病人，所占比例及其疗效。病理类型（鳞癌、腺癌等）在两组中所占的比例及疗效。男女比例、年龄等与疗效均没有进行分层研究。
⑥文中该有的内容却没有：文中对入组、出组病人的标准、一般状况评分（KPS）标准、生活质量评分（QOL）、伴随用药、抗癌药物急性与亚急性毒性反应分度级标准等均没有科学的界定和说明。
2、从事中药临床研究医生必须经过GCP培训：临床研究需要临床医生来执行，但这里要强调的是，不是所有的临床医生都懂得临床科研，象上述错误百出的临床试验设计方案就是临床医生不了解肿瘤GCP的具体要求所造成的。企业花了大量的人力、物力和财力，结果拿到了一份缺乏科学性的临床研究报告去闯大医院，试想药事管理委员会能通得过吗？
由于我国的《药品临床试验研究管理规范》（GCP）开始执行时间不长，其中涉及到药品试验的科学依据、试验目的、试验方法、试验监查、要解决的问题、预期的治疗效果及可能产生的危害、操作规程以及伦理标准等，这和以往中成药临床科研概念截然不同。因此要求临床医生们通过所从事专业的GCP培训，才有资格参与药品的临床研究，否则连入组病人的CRF表都填不好，谈何临床科研？
3、虚假宣传给国粹抹黑：中医中药是中国的国粹，然而在过去一段时间里，国内曾有几个名噪一时的所谓抗癌中成药（多数是“地标”药品或保健品），却给国粹抹了黑。翻开这些药物的宣传资料，凡是现代科学中那些时髦的名词能用的都用上：什么纳米技术、基因调控，生物导弹等，籍此来突出药品的科学性。其二，该药不是来自宫廷秘方、就是山中奇人秘传，给药物罩上神秘的色彩；而且是什么癌症都能治，有效率均高达90%以上，狂称已攻克癌症。你要不信，他就拿出一大堆典型病例：张三得了食道癌，在某大医院束手无策之时，吃了他的药，能吃饭了，睡得香了；李四吃了他的药，肝癌好了，还送了“妙手回春” 的大幅锦旗；该药还治好了王二媳妇的白血病。其三，组织不少退休医生在大庭广众之下，美名“义诊”，其实是摇旗呐喊推销药品拿提成。其四，动员那些仰慕赵公元帅的文人为其著书立说，凡此等等，够科学的了吧。于是乎有了震惊世界的伟大发明，一时间软硬广告兼使，有关领导接见，打出和著名人物的大幅合照、题词，似乎这些“抄作”就能大大地提高抗癌药品的疗效，可以取代药品的临床研究资料；岂不知具有现代医学理念的大医院就是不买这个帐，不让这些“灵丹妙药” 进医院；不少上当受骗的消费者还通过法律的途径维护了自已的权益。
中药临床试验要“小题大作”
《医药经济报》曾在今年的9月1日刊登过一篇“思路决定出路——云药国际化专题研讨会札记” 的文章，其中有不少国内外专家推荐抗癌新药三阳血傣的研发思路：尽管该药能拮抗各类恶性肿瘤在放化疗过程中的毒副作用，提高放化疗的敏感度，改善癌症患者的生存质量；但三阳血傣的研发定位，却从各类恶性肿瘤缩小到III-IV期肺癌，再缩小到局部晚期（IIIa-IIIb）非小细胞肺癌。因为治疗中晚期非小细胞肺癌是国际医学界的一大难题。如果用三阳血傣合并放疗或化疗治疗晚期非小细胞肺癌的疗效及生存率能优于目前国际上最好的治疗方案，那么这个云南的傣族药还能愁没市场？这种“小题大作” 的研发模式好比写学术论文，论点越小，论据越充分，就越容易论得透、论得深，这篇论文就越有价值。有些中成药是包治百病，又拿不出规范的临床资料加以佐证, 叫医生怎么相信你，怎么还会开你的药。笔者也认为三阳血傣“小题大作”的研发模式的确值得业内人士借鉴。
“以疗效启动市场”的启迪
一位钟情于抗癌中药研发的留美博士认为：“中药要请西医来进行临床研究，这样做不仅疗效评价符合循证医学的要求，而且可以少走弯路。如果疗效确切，西医的处方中自然而然地开上了中药，因为医生是靠药治病，病人的治疗效果越好，医生的名气也就越大，这种好事何乐而不为之。其实请权威医院做临床科研的同时，也就做了市场。这就叫以疗效启动市场。”该博士主持的《三阳血傣市场营销策划方案》 就是建立在“以疗效启动市场”基础上的。2001年11月三阳血傣临床试验项目报药监局和国家肿瘤GCP中心主任孙燕院士同意，由中国医科院肿瘤医院牵头，联合解放军第307医院、北京市肿瘤医院、辽宁省肿瘤医院、云南省肿瘤医院等10家权威医院开展前瞻性的“放疗合并三阳血傣治疗局部晚期非小细胞肺癌的多中心、随机、双盲试验”，这在国内同类中成药中尚属首例（见卫生部2002年7月22日查新报告）；并已获得阶段性的成功：试验组靶病灶总缓解率（CR+PR）为77.42%，对照组为53.33%，两组比较有统计学差异，P=0.048；生活质量和体重改善及稳定性也显示试验组优于对照组，无不良反应（摘自：国家肿瘤GCP中心给云南省药监局“关于2004年继续进行三阳血傣临床试验研究的函” ）。待该项临床试验完成后，他们将请国际著名的肺癌专家来评审本项科研成果；因为非小细胞肺癌对放化疗不敏感（疗效不理想），又极容易向肝、脑等脏器转移，因此成为国际医学界的一大难题。同时再请国内外新闻媒体参加，因本项临床科研有很大的新闻价值。他们的市场营销策略是：以三阳血傣确切的疗效（证据）在治疗晚期非小细胞肺癌领域形成高的“势能” 和品牌后，再辐射到国内外市场，将会收到“事半功倍” 之效。因为“势能” 越高，“动能” 越大，其传播效应是建立在“厚积薄发” 基础上的，将会对肿瘤类药品市场有较强的穿透力和较长的生命周期。这就避免了靠投入巨额广告费进行“炒作” 而带来大起大落的经营风险。本套“以疗效启动市场的营销方案” 是建立在加强药品科技含金量基础上的，因此有道无形的“防火墙”，使竞争对手很难在短时间内加以模仿。同时也有效地避开了药品导入期较大的经营风险，大大地降低了药品的销售费用，提高了投资的回报率。
下坡路的正向效应
当一个有“国药准字” 的新药通过临床科研的方法在其治疗领域形成制高点后，就可以从国家级医院——省级医院——市级医院——县级医院，即可大胆地从上至下打你的新药市场。因为国家级大医院都用了你的独家新药，省市级医院市场就相对容易做。这就是“走下坡路”毕竟容易的道理。据悉《抗癌新药三阳血傣市场营销策划方案》就是借助于中国医学科学院肿瘤医院、国家肿瘤GCP中心等高科技单位的势能，用“下坡效应”来拓展其省市级医院的市场。
辽宁省肿瘤医院看到国家肿瘤GCP中心主任孙燕院士关于同意开展“放疗合并三阳血傣治疗局部晚期非小细胞肺癌临床科研” 的批文后，而牵头单位又是中国医科院肿瘤医院，于是爽快地同意将该院作为临床科研协作医院；随着临床医生对药品疗效的认识，三阳血傣也就自然而然地进入该院。尤其是上市后的药品，开展IV期临床科研，医生对病人的观察更为仔细，病人得益；医院除得到其应得的批零差价外，还得到部分科研费；省市级医院的医生不仅参加了国家级医院主持的科研项目，为其今后撰写学术论文和职称晋升创造了条件，而且还可以名正理顺地拿到临床科研观察费；药厂既推销了药品，又回收了资金，也用不着偷偷摸摸地给医生回扣，还可以得到大量的临床科研资料。这种四方得益，又是“阳光下交易”的事情何乐而不为之。但病人出院后都希望能在就近的药店买到其所需要的药品，于是三阳血傣药品又进入了东北大药房。该公司临床科研部还加强对病人的终端服务，跟踪癌症病人的临床资料，给予患者实惠的同时，因企业减少了中间环节，使利益得到了最大化。这种“下坡效应” 使企业的药品自然而然地形成了医院——药店——终端（患者）三条销售渠道。
并非题外话
至今还有人认这个死理：在中国医药市场，要医生开药，关键是要给钱；要把市场做大，关键是要有钱做广告；要把企业做强，关键是要有钱疏通上下关系；有钱能使鬼推磨。至于什么符合GCP的临床试验、什么临床疗效等等，只有那些傻博士才会去干那些傻事。
另一方则认为，人无远虑，必有近忧。因为市场经济的本质就是法制经济，医药关系到人民群众身体健康、经济利益等人均关心的大事，要是没有法律加以规范，还有社会之安定？如果老是沉迷于以往无序状态下医药市场运行的美梦,那就大错特错了。国家整顿药品生产和流通企业，进行GMP、GSP改造，不是很成功吗？国家整治药品违法广告，也不是很有成效吗？频频上了国家食品药品监督管理局的黑名单的××灵芝等27种药品和企业（2003年第4期《违法药品广告公告》中列出的名单），已成为了过街老鼠。去年4月在宁波曝光的药品回扣事件，已使32名医生受到了处罚，4家药厂的药品被逐出宁波市场。“梧桐一叶落，便知天下秋”。药品回扣，刑法严惩的日子还能远吗？
正所谓“良药苦口利于病，忠言逆耳利于行”。中药市场，您走好！
作者1：陈子久博士
单位：北京珍友缘生物科技有限公司
电话：010-62192688
E-mail:[email protected]
作者2：：李文辉副主任医师
单位：云南省肿瘤医院
电话：0871-6722685
E-mail: [email protected]
作者3李村生副厅长
单位：云南省科技厅
电话：0871-3136739
E-mail: [email protected]
作者4：邱凤梅教授
单位：中国医学科学院肿瘤医院
电话：010-67769643
E-mail: [email protected]
本文已在2004年4月9日《医药经济报》3版上发表，欢迎同行批评指正！作者为北京珍友缘医药科技有限公司董事长，联系电话：010-62192688，电子邮件：[email protected]