深圳：超基本医疗保险范围需自费
记者近日在深圳市几家医院采访时了解到，有部分患者到医院只是看一般的病，但医生开了一系列检查，不查又怕医生不高兴，折腾半天，几百元进去了，医生才给开药，处方上又是拉丁文，又是商品名，弄不清是什么药，问医生，医生又没有时间解释详细，划价拿药，几百元药费一多半需自费，被告之这是新药，还没有进医保。即使是患了伤风感冒之类的小病，医生也经常使用进口的、价格贵的药，原来几十元就能治好的病，却要花上几百元甚至上千元。当然也有相当数量的门诊病人不是从病情出发，盲目要求医生开贵重药、开ct等大型检查。记者听到许多患者抱怨，怎么有这么多的药品都不在医保范围，还有的抱怨，搞不清哪些药品和医疗属医保范围，出院结账时也问不清楚自费内容。
记者又在市社会保险基金管理中心了解到，大致有六类内容不在社会医疗保险范围：一、医疗服务类，如挂号费；二、生活服务设施类，如护工费；三、非疾病治疗类，如各种美容；四、诊疗设备及医用材料类，如助听器；五、治疗项目类，如肝移植；六、其它类。
基本医疗保障是“保”不是“包”
市社保中心主任叶齐招介绍：国家建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”。政府只是提供最基本的医疗保障，不仅治疗、用药、检查等应是最基本的，费用上也要“封顶”。基本医疗保障只能是“保”而不是“包”，实行基本医疗保险制度是要“保障参保人基本医疗需求”。
经过40多年的计划经济体制，大家对“大锅饭”式的保障制度习以为常，而对医疗保险制度中的费用分担和约束机制，不能正确认识。一些参保人总是希望以最低的参保费用，享受最高的医疗待遇，对医疗需求逐步升级，希望将许多新药、进口药、滋补药、高精尖诊疗技术都列入基本医疗保险服务范围。市社保中心有关负责人表示，参保人的这种心情是可以理解的。但是有限的社会医疗保险基金，难以满足参保人日益增长的全部医疗需求，因为筹资水平不可能超过社会经济发展水平，否则企业将难以承受这种缴费压力。
何谓“基本医疗保险范围”
参保人在门诊或住院看病，经常听医院的医护人员讲，这些是医保范围的，那些不是医保范围的，医保范围究竟如何界定呢？记者了解到，各城市都是遵照国家和省劳动和社会保障部门的指示精神，根据当地的经济发展状况，从保障参保人利益出发，制订出“三个目录”标准，即医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，目录内的为基本医疗保险范围。
社会医疗保险主要是保障广大参保职工的基本医疗需求，而基本医疗指的是基本的用药、检查、治疗、服务和基本收费，是疗效较好、价格相对便宜、医疗机构能提供、病者能接受、医疗保险基金能承受的医疗服务。
超目录药品和项目需自费
深圳于2003年7月推出了《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（深府令［2003］125号）及其十个配套管理办法（进入“深圳市社会保险基金管理中心”网站可查询）。深圳此次调整政策在降低缴费水平的同时提高了医保待遇。
新医疗保险政策的实施，不仅扩大了险种、提高了基本医疗保险共济基金的最高支付限额，而且也调整了三个目录，重新界定了社会基本医疗保险范围。增加了诊疗项目范围。如腔镜下子宫肌瘤手术已纳入医保，制订诊疗项目范围以“临床必须、安全有效、效果明确、费用适宜”为原则，但凡是非临床诊疗必需，效果不确定的，或属于特需医疗服务的，或未纳入区域卫生规划的项目，均属基本医疗保险的不偿付范围，在《深圳市城镇职工社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》中的附件说明了“不予偿付诊疗项目与生活服务设施项目范围，如美容整形、近视和斜视矫形术、不孕症诊疗等6大类内容不在医保范围，需要自费。”增加了医保药品目录总数，《深圳市基本医疗保险用药目录》的遴选原则是：临床治疗必需、疗效安全稳定、价格合理、方便使用、市场能够保证供应的药品。
新的药品目录以国家制定的医保目录和广东省的医保目录为准，西药近2000多种，有的西药可以多种剂型，中成药上千种，还比其他城市多了300种药品，这300种原来已进入深圳医保的药品，现被列为地方补充保险的药品，加上中草药，总共3000多种的药品，基本能满足临床医疗需求。住院时用药在职记90％，退休记95％，但前提是用药要符合病情和适应症。一些药品规定了限制使用范围（医保药品目录中已注明），超药品限制范围使用的和超药品目录范围使用的都不能医保记账，须自费。
超药品目录范围主要是一些起营养滋补作用的药品，部分可以入药的动物及其脏器，用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂，各类药品中的果味制剂、口服泡腾片剂、血液制品、蛋白类制品、新研发的、疗效不确定的药品。提高了部分大型设备检查的记账比例，深圳市规定的十项大型设备检查，住院时使用在职职工由记账80％提高到90％，退休职工由记账80％提高到95％。
市社保中心医保处负责人强调，医生在医疗中应尽量使用医保范围的药品和诊疗服务项目，在用药方面，以选择疗效好、价格合理的普通药为主，严格控制使用贵重药、进口药。必须自费的项目，一定要和病人及家属讲清使用的目的及价格，并在谈话记录上双方签字。如果没与病人讲清，便使用了自费药品和项目，其费用由医院承担。每个医院都设有医疗保险办公室，有专兼职医保负责人，具体协调医疗保险工作，包括医疗保险纠纷等。
新的未必是最好的
专家特别提醒广大参保职工，并不是所有新药、新诊疗技术都是最好的：
一是新药和新技术刚推向市场时价格往往都比较高；二是有些新产品的效果未必像广告讲的那么好；三是有些药品只是更换了一个药品名或换了新包装，有效成分并没有发生变化或变化不大，但价格却成倍、十倍甚至几十倍上涨；四是有些新药、新诊疗技术刚开发出来效果不稳定，甚至有毒副作用，会对人体产生不良影响；五是一些高档抗生素更是害人不浅，有时产生的毒副作用和耐药性对人体的伤害是永久性的；六是新药厂商营销攻势强烈，医生和病人易被误导。
建议参保职工生病时优先使用市场上已广泛应用、诊疗效果肯定、毒副作用小、价格相对较低的基本医保“三个目录”内的一线药品和诊疗技术。
记者又在市社会保险基金管理中心了解到，大致有六类内容不在社会医疗保险范围：一、医疗服务类，如挂号费；二、生活服务设施类，如护工费；三、非疾病治疗类，如各种美容；四、诊疗设备及医用材料类，如助听器；五、治疗项目类，如肝移植；六、其它类。
基本医疗保障是“保”不是“包”
市社保中心主任叶齐招介绍：国家建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”。政府只是提供最基本的医疗保障，不仅治疗、用药、检查等应是最基本的，费用上也要“封顶”。基本医疗保障只能是“保”而不是“包”，实行基本医疗保险制度是要“保障参保人基本医疗需求”。
经过40多年的计划经济体制，大家对“大锅饭”式的保障制度习以为常，而对医疗保险制度中的费用分担和约束机制，不能正确认识。一些参保人总是希望以最低的参保费用，享受最高的医疗待遇，对医疗需求逐步升级，希望将许多新药、进口药、滋补药、高精尖诊疗技术都列入基本医疗保险服务范围。市社保中心有关负责人表示，参保人的这种心情是可以理解的。但是有限的社会医疗保险基金，难以满足参保人日益增长的全部医疗需求，因为筹资水平不可能超过社会经济发展水平，否则企业将难以承受这种缴费压力。
何谓“基本医疗保险范围”
参保人在门诊或住院看病，经常听医院的医护人员讲，这些是医保范围的，那些不是医保范围的，医保范围究竟如何界定呢？记者了解到，各城市都是遵照国家和省劳动和社会保障部门的指示精神，根据当地的经济发展状况，从保障参保人利益出发，制订出“三个目录”标准，即医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，目录内的为基本医疗保险范围。
社会医疗保险主要是保障广大参保职工的基本医疗需求，而基本医疗指的是基本的用药、检查、治疗、服务和基本收费，是疗效较好、价格相对便宜、医疗机构能提供、病者能接受、医疗保险基金能承受的医疗服务。
超目录药品和项目需自费
深圳于2003年7月推出了《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》（深府令［2003］125号）及其十个配套管理办法（进入“深圳市社会保险基金管理中心”网站可查询）。深圳此次调整政策在降低缴费水平的同时提高了医保待遇。
新医疗保险政策的实施，不仅扩大了险种、提高了基本医疗保险共济基金的最高支付限额，而且也调整了三个目录，重新界定了社会基本医疗保险范围。增加了诊疗项目范围。如腔镜下子宫肌瘤手术已纳入医保，制订诊疗项目范围以“临床必须、安全有效、效果明确、费用适宜”为原则，但凡是非临床诊疗必需，效果不确定的，或属于特需医疗服务的，或未纳入区域卫生规划的项目，均属基本医疗保险的不偿付范围，在《深圳市城镇职工社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》中的附件说明了“不予偿付诊疗项目与生活服务设施项目范围，如美容整形、近视和斜视矫形术、不孕症诊疗等6大类内容不在医保范围，需要自费。”增加了医保药品目录总数，《深圳市基本医疗保险用药目录》的遴选原则是：临床治疗必需、疗效安全稳定、价格合理、方便使用、市场能够保证供应的药品。
新的药品目录以国家制定的医保目录和广东省的医保目录为准，西药近2000多种，有的西药可以多种剂型，中成药上千种，还比其他城市多了300种药品，这300种原来已进入深圳医保的药品，现被列为地方补充保险的药品，加上中草药，总共3000多种的药品，基本能满足临床医疗需求。住院时用药在职记90％，退休记95％，但前提是用药要符合病情和适应症。一些药品规定了限制使用范围（医保药品目录中已注明），超药品限制范围使用的和超药品目录范围使用的都不能医保记账，须自费。
超药品目录范围主要是一些起营养滋补作用的药品，部分可以入药的动物及其脏器，用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂，各类药品中的果味制剂、口服泡腾片剂、血液制品、蛋白类制品、新研发的、疗效不确定的药品。提高了部分大型设备检查的记账比例，深圳市规定的十项大型设备检查，住院时使用在职职工由记账80％提高到90％，退休职工由记账80％提高到95％。
市社保中心医保处负责人强调，医生在医疗中应尽量使用医保范围的药品和诊疗服务项目，在用药方面，以选择疗效好、价格合理的普通药为主，严格控制使用贵重药、进口药。必须自费的项目，一定要和病人及家属讲清使用的目的及价格，并在谈话记录上双方签字。如果没与病人讲清，便使用了自费药品和项目，其费用由医院承担。每个医院都设有医疗保险办公室，有专兼职医保负责人，具体协调医疗保险工作，包括医疗保险纠纷等。
新的未必是最好的
专家特别提醒广大参保职工，并不是所有新药、新诊疗技术都是最好的：
一是新药和新技术刚推向市场时价格往往都比较高；二是有些新产品的效果未必像广告讲的那么好；三是有些药品只是更换了一个药品名或换了新包装，有效成分并没有发生变化或变化不大，但价格却成倍、十倍甚至几十倍上涨；四是有些新药、新诊疗技术刚开发出来效果不稳定，甚至有毒副作用，会对人体产生不良影响；五是一些高档抗生素更是害人不浅，有时产生的毒副作用和耐药性对人体的伤害是永久性的；六是新药厂商营销攻势强烈，医生和病人易被误导。
建议参保职工生病时优先使用市场上已广泛应用、诊疗效果肯定、毒副作用小、价格相对较低的基本医保“三个目录”内的一线药品和诊疗技术。