医保费用追回补支操作规范明年启动
为进一步加强医疗保险费用管理，规范医疗保险费用的补支、追回流程，《北京市医疗保险费用追回、补支操作规范》于日前发布，将于２００５年１月１日起正式执行。
据了解，由于参保人员、用人单位、定点医疗机构违反医疗保险有关规定，造成医疗保险基金损失的，以及其他违反医疗保险有关规定，造成医疗保险基金损失的都属于该规范的适用范围。医疗保险费用追回的对象主要包括：参保人员和定点医疗机构。对参保人员医疗保险费用的追回，由区、县医疗保险经办机构负责核对参保人员的医疗费用信息，确认应追回的医疗保险费用金额，由用人单位或社保所负责向参保人员追回医疗保险费用。
对定点医疗机构医疗保险费用的追回，由北京市、区、县医疗保险经办机构负责按职责分工核查定点医疗机构申报的医疗保险费用，确定不符合医疗保险规定费用的金额及原因，进行追回。
对于医疗保险费用的补支，该操作规范规定，北京市区、县医疗保险经办机构由于操作错误等原因，造成对参保人员、定点医疗机构医疗保险费用应支未支的属于适用范围。对于需要补支的情况，北京市各级医疗保险经办机构将严格把关，逐级申请、逐级审核，以防止违规补支的现象发生。
对于确实应给予补支的，由北京市区、县医疗保险经办机构负责审定补支的金额，经审批后方可进行补支。补支的医疗保险费用信息，通过医疗保险结算系统和《支付通知单》传递给北京市社会保险基金管理中心，核对无误后，进行支付。北京市区、县医疗保险经办机构通过北京市医疗保险结算系统按审定的补支金额对参保人员或定点医疗机构进行补支。补支的统筹基金和大额医疗互助基金支付的医疗费用要补记在《北京市医疗保险手册》上。
相关政策链接：
《北京市医疗保险规定》第六十一条规定：对于个人骗取医疗保险金的，由社会保险经办机构负责追回，并可由劳动保障行政部门处以１０００元以下的罚款。
《北京市医疗保险规定》第六十二条规定：对于将未参加医疗保险人员的医疗费用或应由个人负担的医疗费用列入基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的定点医疗机构；将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢救项目支付的定点医疗机构；将不符合住院标准的病人进行住院治疗，或者故意延长病人住院时间，或者挂名住院、作假病历的定点医疗机构；挪用他人个人账户或弄虚作假、调换药品，以及采取其他手段骗取医疗保险金的定点医疗机构，由社会保险经办机构负责审查，并可由劳动保障行政部门处以５０００元以上２万元以下的罚款，情节严重的，取消其定点医疗机构资格。
《北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法（试行）》中规定：市医保中心组织区、县医疗保险经办机构在一个季度之内，对ａ类定点医疗机构抽查不少于两次（每次抽查病历不少于１０份，处方不少于２００张），抽查过程中发现的不合理医疗费用，市、区、县医疗保险经办机构根据实际审核情况追回；若定点医疗机构在抽查中连续三次门诊处方合格率低于９８％、住院病历有拒付或有违反医疗保险规定、协议书的现象，则取消免审病历资格，改为按比例抽查（抽查比例根据实际情况确定），按比例抽查阶段，抽查过程中发现的不合理医疗费用，市、区、县医疗保险经办机构根据审核情况及抽查比例加倍追回；若定点医疗机构连续五次抽查不合格，取消ａ类定点医疗机构资格。
据了解，由于参保人员、用人单位、定点医疗机构违反医疗保险有关规定，造成医疗保险基金损失的，以及其他违反医疗保险有关规定，造成医疗保险基金损失的都属于该规范的适用范围。医疗保险费用追回的对象主要包括：参保人员和定点医疗机构。对参保人员医疗保险费用的追回，由区、县医疗保险经办机构负责核对参保人员的医疗费用信息，确认应追回的医疗保险费用金额，由用人单位或社保所负责向参保人员追回医疗保险费用。
对定点医疗机构医疗保险费用的追回，由北京市、区、县医疗保险经办机构负责按职责分工核查定点医疗机构申报的医疗保险费用，确定不符合医疗保险规定费用的金额及原因，进行追回。
对于医疗保险费用的补支，该操作规范规定，北京市区、县医疗保险经办机构由于操作错误等原因，造成对参保人员、定点医疗机构医疗保险费用应支未支的属于适用范围。对于需要补支的情况，北京市各级医疗保险经办机构将严格把关，逐级申请、逐级审核，以防止违规补支的现象发生。
对于确实应给予补支的，由北京市区、县医疗保险经办机构负责审定补支的金额，经审批后方可进行补支。补支的医疗保险费用信息，通过医疗保险结算系统和《支付通知单》传递给北京市社会保险基金管理中心，核对无误后，进行支付。北京市区、县医疗保险经办机构通过北京市医疗保险结算系统按审定的补支金额对参保人员或定点医疗机构进行补支。补支的统筹基金和大额医疗互助基金支付的医疗费用要补记在《北京市医疗保险手册》上。
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《北京市医疗保险规定》第六十一条规定：对于个人骗取医疗保险金的，由社会保险经办机构负责追回，并可由劳动保障行政部门处以１０００元以下的罚款。
《北京市医疗保险规定》第六十二条规定：对于将未参加医疗保险人员的医疗费用或应由个人负担的医疗费用列入基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的定点医疗机构；将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢救项目支付的定点医疗机构；将不符合住院标准的病人进行住院治疗，或者故意延长病人住院时间，或者挂名住院、作假病历的定点医疗机构；挪用他人个人账户或弄虚作假、调换药品，以及采取其他手段骗取医疗保险金的定点医疗机构，由社会保险经办机构负责审查，并可由劳动保障行政部门处以５０００元以上２万元以下的罚款，情节严重的，取消其定点医疗机构资格。
《北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法（试行）》中规定：市医保中心组织区、县医疗保险经办机构在一个季度之内，对ａ类定点医疗机构抽查不少于两次（每次抽查病历不少于１０份，处方不少于２００张），抽查过程中发现的不合理医疗费用，市、区、县医疗保险经办机构根据实际审核情况追回；若定点医疗机构在抽查中连续三次门诊处方合格率低于９８％、住院病历有拒付或有违反医疗保险规定、协议书的现象，则取消免审病历资格，改为按比例抽查（抽查比例根据实际情况确定），按比例抽查阶段，抽查过程中发现的不合理医疗费用，市、区、县医疗保险经办机构根据审核情况及抽查比例加倍追回；若定点医疗机构连续五次抽查不合格，取消ａ类定点医疗机构资格。